Массивная кровопотеря при оперативном вмешательстве

Патогенез коагулопатии при массивной трансфузии
Под массивной трансфузией подразумевается замещение одного объема крови в течение суток или переливание четырех кровяных концентратов (эритроцитарной массы) в течение часа. В большинстве случаев у пациентов, которым она была проведена, нарушается свертываемость крови (коагулопатия). Недавно пересмотрен патогенез развития нарушений свертываемости крови у взрослых пациентов со стабильной гемодинамикой, которым проводилась массивная трансфузия в хирургических и травматологических отделениях.

Большинство ретроспективных исследований относительно этой процедуры выполнены в травматологических отделениях, где кровопотеря является главной причиной смерти [3, 4]. В отделениях общей хирургии частым и серьезным осложнением становится неконтролируемая потеря крови, которая требует массивной трансфузии. В узкой хирургии можно предвидеть развитие геморрагического диатеза, контролировать повреждение тканей, избежать аноксии (гипоксии) ткани и временно заместить кровопотерю. В таких случаях нарушение свертываемости крови лечится на ранних стадиях.
Неконтролируемое кровотечение приводит к потере кровяных телец (тромбоцитов) и факторов свертываемости [5, 6]. При травме обнажается субэндотелиальная ткань, богатая тромбопластином, что может активизировать коагуляцию и вызвать тяжелую коагулопатию [7, 8-10]. Травма тканей также является стимулом к началу коагуляционных процессов [8, 12]. Если удается избежать аноксии ткани, поддерживается нормальное давление и контролируется объем травматизации при проведении операции, то уровень развития коагулопатии низкий [13, 14]. У пациентов со сниженной свертываемостью прокоагуляционный потенциал остается низким благодаря постоянной гемодилюции при восстановлении и поддержании внутрисосудистого объема.
Степень коагулопатии при гемодилюции зависит от вида жидкости, вводимой внутривенно. Препараты гидроксиэтилкрахмала, желатина и декстрана в разной степени (в зависимости от физико-химических характеристик коллоидного раствора) влияют на функции тромбоцитов, ингибируют полимеризацию фибрина и вызывают развитие приобретенного синдрома Виллибранда [15, 16]. Гипертонический солевой раствор усиливает кровотечение в связи с антикоагуляционным и антитромбоцитарным эффектами, использование других гипертонических растворов (глицина, глюкозы, сорбитола) не вызывает таких осложнений [17]. Результаты последних тестов in vitro показали, что проведение гемодилюции кристаллоидами способствует гиперкоагуляции [18]. Неясно, является ли данный эффект клинически значимым у пациентов с массивной кровопотерей при отсутствии воздействия антикоагулянтов [19]. До «эпохи» фракционирования переливание больших объемов консервированной крови не вызывало геморрагического диатеза [20].
Дилюция может возникать после переливания 10-12 единиц эритроцитарной массы (одного кровяного объема) [21]. Повреждение ткани при травме или хирургическом вмешательстве высвобождает тканевый плазминоген, который при нарушении баланса между коагуляцией и фибринолизом приводит к гиперфибринолизу [22]. Нарушение свертываемости замедляется при гипотермии, ацидозе и других сопутствующих нарушениях. Пациенты с травмами склонны к гипотермии, которая снижает ферментные реакции, изменяет функции тромбоцитов и их количество, стимулирует фибринолиз [23-27]. Ацидоз замедляет полимеризацию фибрина и тем самым укрепляет тромб [28].
При проведении исследований (в которых учитывали пациентов с тупыми и проникающими ранениями) обнаружено, что порочный круг включает тяжесть повреждения тканей, прогрессирующую гипотермию (< 34 °С), продолжающиеся клеточные нарушения (рН < 7, низкое кровяное давление). При нарушенных процессах коагуляции возникает коагулопатия, угрожающая жизни пациентов после массивного переливания крови [10].
Низкоионизированный кальций (после массивного переливания эритроцитарной массы, содержащей цитрат) и низкий гематокрит (< 30%) в дальнейшем ухудшают течение геморрагического диатеза. Эритроциты усиливают скопление тромбоцитов возле поврежденной сосудистой стенки и их возможность прикрепляться к ней, а также влияют на биохимическую и функциональную чувствительность активированных тромбоцитов [29]. Экстракорпоральное кровообращение и антикоагулянтная терапия, способствующие активации и последующему истощению функции тромбоцитов, – дополнительные факторы для развития гемостатических нарушений. Возникает острая проблема, поскольку хирургические вмешательства проводятся также пациентам, которые принимают пероральные антикоагулянты и препараты, ингибирующие активность тромбоцитов [30]. Больные с врожденными дефектами коагуляции, получившие травму, требуют замещения недостающего специфического фактора.
При коагулопатии после массивной трансфузии возникают: дефект плотности тромба в связи с недостаточностью фибриногена (ранний признак), тромбоцитопения, нарушение стабильности тромба из-за усиленного фибринолиза и недостаточности фактора XII (поздний признак), длительное образование тромба (из-за недостаточности коагуляционных факторов).

Диагностика нарушений свертываемости крови при массивном переливании
Предоперационная оценка и подготовка
Изучение анамнеза кровотечений пациента и его родственников перед операцией помогает диагностировать приобретенные или врожденные нарушения свертываемости крови, которые повышают риск развития кровотечений во время операции [31]. Стандартные вопросы помогают определить тип кровотечения (из слизистой оболочки или нет), время (немедленное или отсроченное, в детстве или в более взрослом возрасте), а также выяснить, принимал ли пациент в последнее время антикоагулянты или антитромбоцитарные препараты [32]. При клиническом осмотре перед операцией обнаруживают гематомы, петехии или трудно заживаемые раны, которые указывают на нарушения свертываемости крови. Наиболее частые причины нехирургических клинических кровотечений – нарушение функции тромбоцитов и врожденный синдром Виллибранда [33, 34]. Если обнаружены нарушения свертываемости крови (в анамнезе), следует провести дополнительные лабораторные исследования гемостаза и разработать поэтапный доступ. Рекомендуются основные исследования свертываемости крови: оценка плазматической коагуляции, анализ функций тромбоцитов [32].
Если при предоперационной подготовке обнаруживается высокий риск развития кровотечения, выполняют такие действия: прекращают назначение антикоагулянтов (если это клинически возможно), проводят профилактическую коагуляционную терапию для стимуляции свертываемости крови (антифибринолитическими препаратами, десмопрессином, витамином К), исключают внутривенное введение аллогенных трансфузионных препаратов (эритропоэтин, предварительный забор крови) [31]. Определение преимуществ и риска должно проводиться индивидуально для каждого случая [36]. Предоперационная оценка необходима для того, чтобы во время операции при устранении кровотечения были доступны кровь и ее компоненты.

Контроль потери крови во время операции
Периодическая визуальная оценка хирургического поля рекомендуется для выявления коагулопатии и определения количества потерянной крови, наличия капиллярного кровотечения из слизистой оболочки в месте введения катетера или из раны. Для диагностики интра- или постоперационной коагулопатии при массивной трансфузии следует провести необходимые исследования свертываемости крови [31]. Для контроля сложного механизма развития кровотечения используют все чувствительные маркеры. В отличие от лечения массивного кровотечения, которое возникает при хирургическом вмешательстве, помощь при травматическом кровотечении (вследствие травмы) становится трудной задачей, поскольку коагулопатия уже началась [1]. В настоящее время для контроля свертываемости крови существует несколько рутинных тестов.
Для этих целей также становятся более доступны специальные аппараты, что поможет более широкому проведению анализов свертываемости крови.
Стандартные исследования свертываемости крови
Несмотря на то, что данные тесты не созданы для прогнозирования кровотечения или проведения манипуляции для улучшения коагуляции, во многих клиниках перед операцией набирают кровь для стандартных тестов ее свертываемости.
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) использовалось для контроля гепаринизации при лечении тромбоэмболических расстройств, характеристики факторов свертываемости крови и определения гемофилии. Активация факторов свертываемости крови, известная также как внутренний каскад свертываемости, происходит в инкубированной плазме, где находятся тромбопластин, ионы кальция, порошок каолина при температуре 37 °С и стандартизированной рН. Конечная точка измерения – образование фибриновых нитей. Очень трудно провести стандартизацию в связи с большой вариабельностью констант и методов определения конечной точки, а также со значительным количеством про- и анти-коагуляционных факторов, влияющих на активированное частичное тромбопластиновое время. АЧТВ чувствительно к факторам свертываемости крови VIII, IX, XI, XII, V, II и I, к гепарину, продуктам распада фибриногена, ингибиторам, гипотермии и гипофибриногенемии. Недостаточность многочисленных факторов свертываемости крови приводит к пролонгированию.
Протромбиновое время. Это исследование разработано для того, чтобы контролировать и регулировать дозы производных кумарина. Активация факторов свертываемости крови, известная как наружный каскад свертываемости, происходит в инкубированной плазме, где находится тканевый тромбопластин и кальций при температуре 37 °С при стандартизированном рН. Данный тест чувствителен к II, VII, X, V и I факторам. Стандартизация протромбинового времени при лабораторном контроле лечения пероральными антикоагулянтами основана на чувствительности одного типа тромбопластина, которая определяется международным индексом чувствительности и переводится в международное стандартизированное соотношение. Определение последнего проводится с помощью местной калибровки при использовании плазмы с определенными значениями протромбинового времени, которое гарантирует нормальную свертываемость в пределах 30-40%.
Количество тромбоцитов. Подсчет тромбоцитов автоматически выполняют предназначенные для этого машины, однако количество тромбоцитов не отображает состояния их функции.
Концентрация фибриногена. Фибриноген играет основную роль при проведении коагуляционных тестов, таких как протромбиновое время и АЧТВ. Существует два метода специфической оценки фибриногена: определение количества молекул фибриногена per se с помощью иммунологической, гравиметрической или температурной преципитации и оценка «затромбированного» фибриногена. При стандартном методе Клаусса, когда в плазму добавляют тромбин, коцентрация фибриногена пропорциональна времени свертываемости крови. При проведении этого анализа на результат влияют гепарин и продукты распада фибриногена. Усиленное кровотечение отмечается при уровне фибриногена < 50 мг/дл [37].